該框架保持了因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)之間的區(qū)別，同時解決了依賴隨機(jī)化作為唯一標(biāo)準(zhǔn)的方法的局限性:它區(qū)分了因果目的和實現(xiàn)這些目的的統(tǒng)計手段;支持因果問題和用于回答這些問題的分析之間的一致性;增加透明度，促進(jìn)科學(xué)對話;承認(rèn)在觀察性研究中，根據(jù)臨床背景或政策知識作出的主觀判斷是不可避免的;目的是灌輸智力上的謙遜。在不同的利益相關(guān)者之間，對觀察性研究的適當(dāng)解釋存在分歧總是可能的。這一框架通過明確相關(guān)考慮，并促進(jìn)推理和辯論，澄清了這些分歧。

該框架遠(yuǎn)非一個單獨項目的列表，而是強調(diào)報告、評估和解釋觀察性研究需要多個相互關(guān)聯(lián)的組成部分。例如，研究者將選擇研究設(shè)計來回答感興趣的因果問題，并支持回答它所需的因果假設(shè)的合理性。同樣，可以安排研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析方面，以便進(jìn)行定量偏倚/敏感性和證偽性分析，從而對假設(shè)進(jìn)行嚴(yán)格的評估。在框架的所有步驟中，從制定研究問題到評估假設(shè)的合理性以及評估因果解釋是否站得住腳，都需要對調(diào)查的醫(yī)學(xué)或政策背景的背景知識和理解。

實際解釋，該框架允許使用因果語言來指定研究問題和研究目標(biāo)(例如，在手稿的介紹部分);描述研究方法、方法產(chǎn)生具有因果解釋的結(jié)果的假設(shè)，以及檢驗假設(shè)的方法(例如，在方法部分);并在承認(rèn)這種解釋的潛在局限性的同時，根據(jù)背景知識對假設(shè)的合理性和因果解釋的站得住腳程度進(jìn)行推理(例如，在討論部分)。這一提出觀察性研究的建議有兩個核心要素:首先，明確解釋其解釋所需的“如果-那么”(條件)結(jié)構(gòu)(例如，如果某些假設(shè)成立，那么對結(jié)果的因果解釋是站得住腳的);其次，要認(rèn)識到，在評估假設(shè)是否合理、因果解釋是否站得住腳時，有必要根據(jù)具體情況做出謹(jǐn)慎的判斷。

最后，雖然不是本文的重點，但該框架也可以應(yīng)用于隨機(jī)試驗，并且可能對基線隨機(jī)化的實用試驗特別有幫助，否則這些試驗與觀察性研究有許多共同的特征(例如，采用非標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案的試驗和有限的系統(tǒng)努力來增強對指定治療的依從性)。

該框架并不意味著所有，甚至大多數(shù)觀察性研究都值得因果解釋。對于一些以因果目標(biāo)開始的觀察性研究，因果推理可能被證明是不可能的;在這些情況下，估計只保留關(guān)聯(lián)解釋。此外，許多重要的描述性和預(yù)測性研究問題可以通過不需要因果概念的觀察性研究來回答。

此外，在解決因果問題時，我們的建議并沒有挑出任何當(dāng)前流行的框架、實證研究策略或從觀察性研究中進(jìn)行因果推斷的統(tǒng)計方法(例如，結(jié)構(gòu)方法;識別策略;目標(biāo)試驗框架;因果路線圖與目標(biāo)學(xué)習(xí);任何特定的統(tǒng)計、流行病學(xué)或計量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法)，也沒有單獨提出任何統(tǒng)計推斷的哲學(xué)(例如，頻率論、貝葉斯)。在處理實際的因果問題方面有創(chuàng)造性的空間，研究者應(yīng)該有自由選擇最適合他們研究問題的方法，只要他們遵循前面描述的報告規(guī)范。在不深入研究特定研究問題的細(xì)節(jié)的情況下，也許最能推薦的是使用最簡單的方法，這些方法足以滿足研究的因果目標(biāo)。

該框架沒有解決如何確定某些一般因果主張是否合理的更廣泛的問題(例如，某些暴露是否是某些結(jié)果的“原因”)。相反，它關(guān)注的是觀察性研究能否提供獨立可信的證據(jù)，證明干預(yù)措施在特定目標(biāo)人群、時間和地點的因果效應(yīng)。此類研究報告是大多數(shù)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策類期刊的核心發(fā)表類型;更重要的是，它們是證據(jù)合成過程的關(guān)鍵輸入，可以支持一般的因果主張。這一過程結(jié)合了多種來源的信息，除了試驗和比較干預(yù)措施的觀察性研究之外，還包括基礎(chǔ)科學(xué)調(diào)查、病例報告、非比較性研究、元分析和模擬建模研究以及背景知識。

最后，該框架沒有涵蓋其他重要問題，這些問題廣泛適用于無論研究設(shè)計如何的實證調(diào)查，例如預(yù)先指定和預(yù)先登記分析，遵循可重復(fù)科學(xué)的原則，以及共享研究材料。

采用和進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)期刊先前概述的框架，有望促進(jìn)作者、審稿人、編輯和讀者之間的溝通，但在操作和實施方面存在挑戰(zhàn)。

對于作者來說，該框架提供了更多的自由來表達(dá)觀察性研究的因果目標(biāo)和假設(shè)，但也需要明確討論和評估假設(shè)并公開承認(rèn)局限性(例如，違反假設(shè))的責(zé)任，并且可能需要額外的工作(例如，報告技術(shù)細(xì)節(jié);進(jìn)行三角測量、證偽和偏差分析)。

對于審稿人來說，該框架應(yīng)該有助于評估報告觀察性研究的手稿。它需要熟悉因果推理方法，以及背景知識來判斷方法在應(yīng)用工作環(huán)境中的適當(dāng)性。

該框架的采用應(yīng)促進(jìn)作者、審稿人和編輯之間的溝通，鼓勵對醫(yī)療干預(yù)觀察性研究的方法和結(jié)果進(jìn)行透明的報告和批評。大規(guī)模實施將需要保留專家審稿人，并增加編輯、作者和審稿人之間的合作，以便將該框架用于不同的分析和特定的臨床應(yīng)用，并評估它是否改善了實證研究的報告。此外，該框架所帶來的復(fù)雜判斷需要保持警惕，以減輕可能影響觀察性研究的呈現(xiàn)和解釋的認(rèn)知偏見和扭曲，特別是那些使用技術(shù)上復(fù)雜方法的研究。

對于讀者來說，該框架應(yīng)該有助于因果問題和方法的清晰溝通。通常，詳細(xì)的技術(shù)描述可以適當(dāng)?shù)胤旁谘a充附錄中，以便包含必要的細(xì)節(jié)，并保持已發(fā)表研究的可讀性和可訪問性。雖然我們的建議表明，要全面報告和評估觀察性研究，可能需要復(fù)雜的概念和更詳細(xì)的方法描述，但采用該框架有望提高應(yīng)用研究的價值，從而支持醫(yī)療和政策決策。

我們期待讀者對該框架的反應(yīng)。在未來的交流中，我們計劃探討其在醫(yī)學(xué)期刊(如JAMA和JAMA網(wǎng)絡(luò)期刊)中常見的特定類型觀察性分析的具體例子中的應(yīng)用。

Dahabreh IJ, Bibbins-Domingo K. Causal Inference About the Effects of Interventions From Observational Studies in Medical Journals. JAMA. 2024 Jun 4;331(21):1845-1853. doi: 10.1001/jama.2024.7741. PMID: 38722735.